○福島町地域密着型サービス事業者等監査要綱
平成23年3月9日
要綱第5号
(目的)
第1条 この要綱は、介護保険事業の運営が健全かつ円滑に行われるよう、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)第78条の4、第78条の10、第115条の13、第115条の19、第115条の22、第115条の29および第115条の35の規定に基づき、指定地域密着型サービス事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者または指定地域密着型サービス事業者であつた者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であつた者(以下「指定地域密着型サービス事業者等」という。)、指定地域密着型介護予防サービス事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者または指定地域密着型介護予防サービス事業者であつた者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であつた者(以下「指定地域密着型介護予防サービス事業者等」という。)および指定介護予防支援事業者若しくは当該指定に係る事業所の従業者または指定介護予防支援事業者であつた者若しくは当該指定に係る事業所の従業者であつた者(以下「指定介護予防支援事業者等」という。)に対して行う介護給付若しくは予防給付(以下「介護給付等」という。)に係る地域密着型サービス、地域密着型介護予防サービス若しくは介護予防支援(以下「介護給付等対象サービス」という。)の内容ならびに介護給付等に係る費用(以下「介護報酬」という。)の請求に関して行う監査に関する基本的事項を定めることにより、介護給付等対象サービスの質の確保および保険給付の適正化を図ることを目的とする。
(監査)
第2条 監査の対象は、指定地域密着型サービス事業者等、指定地域密着型介護予防サービス事業者等および指定介護予防支援事業者等(以下「サービス事業者等」という。)とする。
2 監査は、次の(1)または(2)に掲げる各種情報において人員、設備および運営基準等の指定基準違反であると認められる場合若しくはその疑いがあると認められる場合(以下「指定基準違反等」という。)に行うものとする。
(1) 実地指導における確認情報
ア 介護給付等対象サービスの内容に不正または著しい不当があつたことを疑うに足りる理由があるとき。
イ 介護報酬の請求に不正または著しく不当な行為があつたことを疑うに足りる理由があるとき。
ウ 法第78条の4、第115条の13または第115条の22に規定する基準に重大な違反があると疑うに足りる理由があるとき。
エ 度重なる指導によつても介護給付等対象サービスの内容または介護報酬の請求に改善がみられないとき。
オ 正当な理由がなく実地指導を拒否したとき。
(2) 確認情報
ア 通報・苦情・相談等に基づく情報
イ 国民健康保険団体連合会(以下「連合会」という。)、地域包括支援センター等へ寄せられる苦情
ウ 北海道、他の市町村および連合会からの通報情報
エ 法第115条の35第4項の規定に該当する報告の拒否等に関する情報
3 監査対象となるサービス事業者等を決定したときは、次に掲げる事項を文書により通知する。ただし、利用者および入居者等の生命または身体の安全に危害をおよぼすおそれがあるなど緊急を要すると認められる場合は、口頭により通知し、後日文書により通知することができるものとする。
(1) 監査の根拠規定および目的
(2) 監査の日時および場所
(3) 監査担当者
(4) 出席者
(5) 準備すべき書類等
4 町長は、指定基準違反等の確認について必要があると認めるときは、サービス事業者等に対し、報告若しくは帳簿書類の提出若しくは提示を命じ、出頭を求め、または当該関係職員等に対して質問させ、若しくは当該サービス事業者等の当該指定に係る事業所に立ち入り、その設備若しくは帳簿書類その他の物件の検査(以下「実地検査等」という。)を行うものとする。
5 監査体制は、2名以上の班を編成し、班長には原則として管理職を充てるものとする。
6 監査の結果、改善勧告にいたらない軽微な改善を要すると認められた事項については、後日文書によりその旨の通知を行うものとし、結果通知後、原則30日以内に、改善状況報告書により報告を求めるものとする。
7 監査の結果、指定基準違反等が認められた場合には、法第5章に掲げる「勧告、命令等」、「指定の取消し等」の規定に基づき行政上の措置を機動的に行うものとする。
(1) 行政上の措置
ア 勧告
サービス事業者等に指定基準違反の事実が確認された場合は、当該サービス事業者等に対し、期限を定めて、文書により基準を遵守すべきことを勧告することができる。勧告を受けた場合において当該サービス事業者等は、期限内に勧告事項改善報告書により報告を行うものとする。
また、当該サービス事業者等が勧告に従わなかつたときは、事業所名、勧告に至つた経緯、当該勧告に対する対応等を公表することができる。
イ 命令
サービス事業者等が正当な理由がなくてその勧告に係る措置をとらなかつたときは、当該サービス事業者等に対し、期限を定めて、文書によりその勧告に係る措置をとるべきことを命令することができる。
命令を受けた場合において、当該サービス事業者等は、期限内に命令事項改善報告書により報告を行うものとする。
なお、命令をした場合には、事業所名、命令に至つた経緯等を公示するものとする。
ウ 指定の取消等
町長は、指定基準違反等の内容等が、法第78条の10各号、第115条の19各号および第115条の29各号のいずれかに該当する場合においては、当該サービス事業者等に係る指定を取り消し、または期間を定めてその指定の全部若しくは一部の効力の停止をすること(以下「指定の取消等」という。)ができる。
なお、指定の取消等をした場合には、遅滞なく、事業所名、指定の取消等に至つた経緯等を北海道知事に届け出るとともに、公示をするものとする。
エ 聴聞等
監査の結果、当該サービス事業者等が命令または指定の取消等の処分(以下「取消処分等」という。)に該当すると認められる場合は、監査後、取消処分等の予定者に対して、行政手続法(平成5年法律第88号。)第13条第1項各号の規定に基づき聴聞または弁明の機会の付与を行わなければならない。
ただし、同条第2項各号のいずれかに該当するときは、これらの規定は、適用しない。
(2) 経済上の措置
ア 勧告、命令、指定の取消等を行つた場合には、保険給付の全部または一部について、法第22条第3項に基づく不正利得の徴収等(返還金)として徴収を行うものとする。
イ 命令または指定の取消等を行つた場合には、当該サービス事業所等に対し、原則として、法第22条第3項の規定により返還額に100分の40を乗じて得た額の支払いを求めるものとする。
ウ 監査の結果、介護給付等対象サービスの内容または介護報酬の請求に関し不正または不当な事実が認められた場合における当該事項に係る返還対象期間は、原則として過去5年間とする。
附則
この要綱は、平成23年4月1日から施行する。