別記様式2

障害者控除対象者認定書

整理番号(広福　　　号)
平成　　年　　月　　日

　(申請者)
　　　　　　　　　　　殿

広尾町長　　　　　　　　　　印

　下記の者を、所得税法施行令(昭和40年政令第96号)第10条第1項第7号及び地方税法施行令(昭和25年政令第245号)第7条第7項又は第7条の15の11第6号に定める障害者(①障害者・②特別障害者)として認定する。
・・※(　)内の①及び②の何れかに○印を付すこと。　　　	
　	申請者	住所	　	氏名	　	　	
	対象者	住所	　	性別	男・女		
		氏名	　	生年月日	明治・大正・昭和
　　年　　月　　日		
	障害理由	①障害者	(1)　知的障害者(軽度・中度)に準ず。	(2)　身体障害者(3級～6級)に準ず。		
		②特別障害者	(1)　知的障害者(重度)に準ず。	(2)　身体障害者(1級、2級)に準ず。		
			(3)　寝たきり老人	　		
	備考欄
確認資料名：
有効期限等：h　　年　　月　　日からh　　年　　月　　日
参考事項：
担当課(者)保健福祉課　		
　注　(1)　別紙様式1の申請行為により、本認定書を交付とする。
　　　(2)　申請者は対象者の障害事由について、申請書により申立てするものとする。
　　　(3)　証明事項に変更・消滅が生じた場合、その旨を報告するものとする。	
※　認定書を発行する町村長等(担当課)は、交付の際、当該障害理由の番号に○印をする。(障害に関しての期限等付記すべき事項は、備考欄に記入する。)