別記様式1
　	
　	障害者控除対象者認定申請書	　	

平成　　年　　月　　日
　広尾町長
　　　　　　　　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
(電話番号　　　　　　　)

　下記の者を対象者として、所得税法施行令(昭和40年政令第96号)第10条第1項第7号及び地方税法施行令(昭和25年政令第245号)第7条第7項又は第7条の15の11第6号に定める障害者又は特別障害者としての認定を受けたく申請します。	
　	対象者	氏名	印	性別	男・女	　	
		生年月日	明治・大正・昭和
　　年　　月　　日生	申請者との続柄	　		
		現在の状況	①　介護保険制度の認定について
　　　ある・ない　　(ある場合の時期　　年　　月頃)

②　身体障害者手帳を所有して、いる・いない。

③　その他について		
	(注)「現在の状況」の欄に必ず記入して下さい。

　この申請による認定に当たり、私は介護保険法に基づく介護認定調査票等の情報の他、必要な情報の開示に同意します。

対象者氏名(自署)　　　　　　　　　　　		
　※　情報開示等の同意については、対象者本人若しくは申請者とする。
　　　自署が望ましいが、代筆による場合は、押印をすること。