様式第19号(第14条関係)
埋蔵(埋葬)申告書

　　年　　月　　日　　

　　平取町長　　　　様

申告者
　　　　　　　　　　　 住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　

　平取町墓地条例施行規則第14条により、次のとおり埋蔵(埋葬)したいので使用許可証を添えて申告いたします。	
　	墓地の名称
・区画番号	　	　	
	死亡者	住所	　		
		氏名	　	性別	　	年齢	　		
	死亡年月日	年　　月　　日