様式第18号(第12条関係)

墓地使用料還付申請書

　平取町墓地条例第８条の規定による使用許可の取消しのため、墓地使用料の還付を請求いたします。
使用権者	住所	　	
	氏名	　	
還付請求	納付済使用料	円　　	
	還付請求額	円　　	
還付金
振込口座		銀行
金庫・組合
農協・漁協		本店・支店
出張所・代理店
本所・支所	種類	普　通　・　当　座
納税準備　・　貯蓄	
	口座番号								
	(フリガナ)		
	口座名義人		

　　　　　　年　　月　　日

　　平取町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　
使用権者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　㊞　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　※この申請書には納付した使用料の領収書を添付すること。