様式第16号（第11条関係）

墓地・合葬墓使用料免除申請書

　　年　　月　　日　

平取町長　　　　　　様

　　次のとおり墓地・合葬墓の使用料の免除を受けたいので申請します。

申請者	ﾌﾘｶﾞﾅ		
印	
	氏　名	
		
	住　所	
	
	電　話		
埋蔵者
（故人）	ﾌﾘｶﾞﾅ		性　別	申請者からみた続柄	
	氏　名	
	男・女		
	住　所	
	
免　除	使用料	
　　　　　　　　　　　　　円
	
	申請理由