様式第15号(第９条関係)

墓地使用返還届

　　下記の墓地は、使用しなくなったので原形に復し返還いたします。
使用権者	住所	　	
	氏名	　	
返還する墓地	墓地名	　	
	区画番号	　	
	面積	　	
	使用許可年月日及び許可番号	年　　月　　日許可番号第　　　　号	
返還の理由	　	
返還の墓地整頓業者	住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号	
　　　　　　年　　月　　日

　　平取町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　
返還人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　㊞　　
使用権者との続柄（　　　　　）
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　※この届書には許可書及び返還前・返還後の写真を添付すること。