様式第14号(第８条関係)
埋蔵（埋葬）証明書
年　　月　　日　
平取町長　様
（申請者）　　　　　　　　　　　　　　　
　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　以下の死亡者について埋蔵（埋葬）してあることを証明願います。
番号	死　　　亡　　　者	埋蔵等の場所	
１	氏名		共同墓地
区画	
	死亡年月日			
２	氏名		共同墓地
区画	
	死亡年月日			
３	氏名		共同墓地
区画	
	死亡年月日			
４	氏名		共同墓地
区画	
	死亡年月日			
５	氏名		共同墓地
区画	
	死亡年月日			
６	氏名		共同墓地
区画	
	死亡年月日			
７	氏名		共同墓地
区画	
	死亡年月日			
８	氏名		共同墓地
区画	
	死亡年月日			
９	氏名		共同墓地
区画	
	死亡年月日			
１０	氏名		共同墓地
区画	
	死亡年月日			
　
上記について埋蔵（埋葬）してあることを証明します。

　　　　　年　　　月　　　日

北海道沙流郡平取町長　　　　　　　　㊞