様式第12号（第８条関係）
改葬許可申請書
死亡者の本籍		
死亡者の住所		
死亡者の氏名		
性別	男　　　　　　　　女	
死亡年月日	　　　　　年　　月　　日	
火葬(埋葬)年月日	　　　　　年　　月　　日	
火葬(埋葬)の場所		
改葬の理由		
改葬の場所		
年　　月　　日	
申請者の	
　　　住　　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
氏　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
電話番号　                                                	
　　平取町長　　様	死亡者との続柄