様式第11号(第７条関係)

墓地使用代理人選定届

　　下記の理由により墓地使用代理人を選定したので届け出ます。
使用している墓地及び使用権者	墓地名及び区画番号	　	
	面積	　	
	使用許可年月日及び許可番号	年　　月　　日許可番号第　　　　号	
	使用権者名	　	
代理人	住所	　	
	氏名	　	
代理人選定の年月日	年　　　　　月　　　　　日　	
代理人選定の理由	　	

　　　　　　年　　月　　日
　　平取町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　
使用権者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　㊞　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　　上記のとおり墓地使用代理人となることに同意します。
　　　　　　年　　月　　日
　　平取町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　
代理人　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　㊞　　
電話番号