様式第９号(第５条関係)
墓地使用権者住所変更届

　　下記のとおり住所を変更したので届け出ます。
使用権を有する墓地	墓地名及び
区画番号	　	
使用権者	旧住所	　	
	新住所	　	
　　　　　　年　　月　　日

　　平取町長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　
使用権者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　㊞　　
　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

※この届には住民票の写しを添付すること。