様式第６号（第３条関係）

合葬墓使用許可書

申請者	ﾌﾘｶﾞﾅ		
	氏　名	

	住　所	

埋蔵者
（故人）	ﾌﾘｶﾞﾅ		
	氏　名	

	許　可
番　号	
第　　　　　号

上記のとおり合葬墓の使用を許可します。

　　年　　月　　日

平取町長　　　　　　　　㊞