様式第５号(第３条関係)
許可番号第　　　　　号　　
墓地使用許可書

　　　　　　年　　月　　日付申請のあった墓地使用については許可する。
　　ただし、下記事項を遵守すること。

　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　様

平取町長　　　　　　　　　㊞　　
記
使用権者	住所	　	
	氏名	　	
使用する墓地名	　	
使用地の区画番号	　	
使用面積	平方メートル	
使用料	円	

　※遵守事項

　　(1)　許可を受けた日から1年以内に墓碑施設を建設しなければならない。
　　(2)　使用者が死亡したときは、その承継人は町長に申請し、使用権承継の承認を得なければならない。
　　(3)　使用権者が町外に転居するときは、町内に在住する者から代理人を選定し、速やかに町長に届け出なければならない。
　　(4)　許可なく墓地内の樹木その他を伐採し、土石を採取してはならない。
　　(5)　墓地は死体若しくは焼骨の埋葬以外に使用してはならない。
　　(6)　墓地内の工作物その他の施設の制限は、次のとおりとする。
　　　ア　墓碑その他の設備の高さは地盤面から3メートル以内とし、周囲設備の高さは　　　　　地盤面から1メートル以内とする。
　　　イ　上屋類、板塀等の施設は設置してはならない。
　　　ウ　植樹の根幹、枝葉等は通路その他墓地の施設又は隣接地に障害を及ぼさないようにしなければならない。
　　(7)　 使用者が改葬、その他の事由により墓地が不用となつたとき、又は返還を命ぜられたときは、速やかに原状に復し、これを返還しなければならない。
　　(8)　次の場合は墓地の使用権を取消し返還を命ずることがある。
　　　ア　墓地使用の許可を受けた日から1年を経過しても墓地の用に供しないとき。
　　　イ　その他平取町墓地条例、規則等に違反したとき。
　　(9)　使用の許可を受けた日から1年以内に墓碑施設を建設しないことにより、使用の許可を取り消された場合に、申請に基づき既に納付された使用料を還付する。