様式第４号（第２条関係）

合葬墓記名板使用許可申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　
平取町長　　　　　　　様

合葬墓の記名板の使用許可を受けたいので、次のとおり申請します。
申請者	住所	
	
	フリガナ		
	氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	生年月日		
	電話		

刻字される者		フリガナ	生年月日	死亡年月日	
		氏名			
	１				
					
	２				
					
	３				
					
	４				
					
刻字人数	　　　　　　　　　　　名	
使用料	　　　　　　　　　　　円（15,000円×刻字人数）	
確認書類	合葬墓使用許可書（窓口での確認）	
備考 
１  氏名、生年月日及び死亡年月日は、戸籍又は除籍謄(抄)本に記載された情報を記入してください。
 ２  記名板のみを使用することはできません。
３　記名板の刻字は１人１枚となります。
４　文字や字数によっては対応できない場合があります。 
５　文字色は黒色となります。 
６　記名板への刻字は記名板使用料の入金確認から２か月以内となります。	

 上記のとおり使用を許可します。
　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平取町長　　　　　　　　　㊞