様式第３号(第２条関係)

施設等工事施工届

年　　月　　日　　
　　平取町長　　　　様

(使用権者)　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　㊞　
電話番号　　　　　　　　　　　

　　墓碑施設等工事を施工いたしたいので、下記のとおり届け出します。

記
使用する墓地名	　	
工事施工場所
(区画番号)	　	
工事施工期間	　　　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日	
工事内容	　別添設計書のとおり	

　　わたしは、上記工事の施工を次の者に依頼しましたので併せて届け出します。

(工事施工者)　住所　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　

電話