様式第２号（第２条関係）

合葬墓使用許可申請書兼同意書

　　年　　月　　日　

　　　平取町長　　様

合葬墓の使用について、以下のとおり同意及び承諾の上使用申請します。
1　合葬墓への焼骨及び改葬焼骨の埋蔵について、町担当者の指示に従い、使用者又は主宰者において焼骨及び改葬焼骨のみを直接埋蔵することとし、副葬品等について埋蔵しないこと。
2　合葬墓へ埋蔵された焼骨及び改葬焼骨の返還ができないことを理解し、改葬の請求を行わないこと。
3　この申請及び合葬墓への埋蔵に関し万一問題が生じても、平取町に一切迷惑をかけずに解決します。
4　この申請に当たり、町が保有する公簿(住民票及び戸籍等)により確認することに同意します。
5　平取町墓地条例及び施行規則を遵守すること。
申請者	ﾌﾘｶﾞﾅ		
㊞	
	氏　名	
		
	住　所	
	
	本　籍	
	
	電　話	
	
埋蔵者
（故人）	ﾌﾘｶﾞﾅ		性　別	申請者からみた続柄	
	氏　名	
	男・女		
	住　所	
	生年月日	
			年　月　日	
	本　籍	
	死亡年月日	
			年　月　日	
同意者	住　所		
	氏　名	㊞	埋蔵者からみた続柄		
同意者	住　所		
	氏　名	㊞	埋蔵者からみた続柄		
同意者	住　所		
	氏　名	㊞	埋蔵者からみた続柄		
同意者	住　所		
	氏　名	㊞	埋蔵者からみた続柄		
申請
区分	※次の該当する申請区分の番号に「○」を記載してください。
１．平取町に住所又は本籍を有したことがある親族の焼骨及び改葬焼骨を合葬墓に埋蔵する。
２．平取町に住所又は本籍を有する申請者が、親族の焼骨及び改葬焼骨を合葬墓に埋蔵する。
３．平取町墓地に埋蔵されている焼骨を合葬墓に改葬する。