様式第１号(第２条関係)

墓地使用許可申請書

　　　　　年　　月　　日

　　平取町長　　　　様

墓地の使用について、以下のとおり承諾の上使用申請します。
1　この申請に当たり、町が保有する公簿(住民票及び戸籍等)により確認することに同意します。
2　平取町墓地条例及び施行規則を遵守します。
申請者	ﾌﾘｶﾞﾅ		
㊞	
	氏　名	
		
	住　所	
	
	本　籍	
	
	電　話	
	
使用する墓地名	　	
使用地の区画番号	　	
使用面積	平方メートル	
墓碑施設(予定)年月日	年　　　　　　月　　　　　　日