様式第8号(第13条関係)
平取町住宅リフォーム促進助成金交付請求書

平成　　年　　月　　日　　

　　平取町長　様

住所　　　　　　　　　　　
請求者　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　

　下記のとおり請求します。

　　　　　　　　　一金　　　　　　　　　　　　　　　　円

　　　　　　　(ただし、平取町住宅リフォーム促進助成金として)

振込先口座名義等

フリガナ	　	
口座名義	　	
振込先金融機関名	　　　　　　　　　　　　　銀行
　　　　　　　　　　　　信用金庫　　　　　　　　　　　支店
　　　　　　　　　　　　　農協	
口座番号	普通
当座	
備考