様式第5号(第10条関係)
平取町住宅リフォーム促進助成金交付決定内容変更届

平成　　年　　月　　日　　

　　　　平取町長　様

住所　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　

　平成　　年　　月　　日付け　平ま企号　により交付決定を受けた内容について、次のとおり変更したいので、届出いたします。

変更の理由	　	
変更の内容	変更前	　	
	変更後	　	

　(注)1　変更内容及び変更の理由については、できるだけ詳しく記載すること。
　　　2　改修工事等の内容及び改修工事等に要する費用の変更の場合は、変更後の内容及び積算基礎が明らかとなる書類を添付すること。