様式第3号(第8条関係)
調査同意書

　私は、平取町住宅リフォーム促進助成金交付申請にあたり、町税等の滞納に関する事項及び平取町住宅リフォーム促進助成要綱第6条第2項の規定に関する事項について、平取町が調査確認することに同意します。

平成　　年　　月　　日　　

　　　平取町長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印