様式第1号(第8条関係)
平取町住宅リフォーム促進助成金交付申請書

平成　　年　　月　　日　　
　　　　平取町長　様

住所　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　
(電話　　　　　　　)　

　平取町住宅リフォーム促進助成要綱第8条の規定により助成金の交付を受けたいので、次のとおり申請します。
住宅の所在地	平取町	建築年	　　　年　　月　　日	
改修工事の内容	　増築　・　改築　・　修繕

(修繕の場合；工事費の大きい施工内容等)	
工事施工者
(建築工事入札参加有資格者)	住所	　	
	業者名	　	
工事予定期間	　　平成　　年　　月　　日～　平成　　年　　月　　日	
工事費用	　　　　　　　　　　　　　円(税込み；契約額又は見積額)	
【添付書類】

　□　申請者及び同一世帯に属する者の住民票又は外国人登録原票記載事項証明書
　□　固定資産税の当該物件の評価証明書(共有者がいる場合は、共有者氏名が記載されたもの)、建物に関する登記事項証明書、売買契約書の写し等、当該建物の所有者を明らかにできる、いずれかの書類
　□　改修工事施工同意書(共有名義の場合及び申請者と権利者が異なる場合等)
　□　調査同意書(公租公課に係る調査を平取町が行う)
　□　工事見積書の写し(助成対象工事と他の工事を分離したもの)
　□　工事箇所の図面及び写真(施工前の状況が分かるもの)
　□　その他