別記様式第3号(第4条関係)
障害者控除対象者不認定通知書

年　　月　　日　　
　　申請者　　　　　様

平取町長　　　　　　　　　　　

　平成　　年　　月　　日付けで申請のありました、障害者控除対象者の認定につきましては、次の理由により認定することができませんので、通知します。

対象者	住所	　	性別	　	
	氏名	　	生年月日	　	
不認定理由	要介護認定調査において「認知症高齢者の日常生活自立度判定基準」及び「障害高齢者の日常生活自立度(寝たきり度)判定基準」に照らした結果、障害者控除対象者認定基準に該当しなかったため。