別記様式第1号(第3条関係)
障害者控除対象者認定申請書
平成　　年　　月　　日　　
　　平取町長　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　
対象者との続柄　　　　　　　　　　

　所得税法施行令(昭和40年政令第96号)第10条第1項第7号及び第2項第6号並びに地方税法施行令(昭和25年政令第245号)第7条第7号及び第7条の15の11第6号に定める障害者又は特別障害者として認定を受けたいので申請します。

記
対象者	住所	平取町	
	ふりがな	　	性別	男・女	
	氏名	　			
	生年月日	明治　大正　昭和
　　　　年　　月　　日	障害者手帳の有無	有・無	
	介護保険被保険者番号	　	介護度等	要支援　要介護	

　障害者控除対象者認定申請にあたり、要件確認のために必要に応じて、私の住民基本台帳、課税台帳、障害者手帳等の有無、及び介護保険法に基づく介護保険認定審査会資料を調査すること、並びに税担当部署へ情報提供することに同意します。

対象者(本人)署名　　　　　　　　　　
(代筆)対象者との関係(　　　　　　　)

※対象者が自署できない場合、その理由
□身体状況等により署名できないため
□病状等により、意思確認できないため
□その他(　　　　　　　　　　　　　)