別記第1号様式
(　　　　　学校長経由)　　　
学校長　　　　　　　　　印　　
年　　月　　日　　

区域外就学承認申請書

　　平取町教育委員会　　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　
就学者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
保護者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　印　　

　次の理由により、区域外就学を承認してくださるよう申請いたします。
　(理由)