別記第２号様式（第５条関係）

区域外就学承諾申請書
年　　月　　日
美深町教育委員会　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
電話　　　　―　　　―　　　　

　下記の児童生徒を区域外就学させたいので、美深町立小、中学校通学区域の規制に関する規則第5条に基づき申請します。

児童・生徒	フリガナ
氏名	　	性別	男・女	
	生年月日	　　　　　　　　　　　年　　月　　日(満　　歳)	
	本来学校名	　	学年	(　　　　年度)

第　　　学年	
	就学を希望する学校名	　			
	住所登録地	　	
	現住所地	　	
	就学期間	　　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	
申請事由