別記様式第3号(第5条関係)
障害者控除対象者非該当通知書
羽　　　　　　　　号　

年　　月　　日　
　(申請者)
　　　　　　　　　　様

羽幌町長　　　　　　　　　　印　

　　　　　年　　月　　日付けで申請のありました下記の者に係る所得税法施行令(昭和40年政令第96号)第10条第1項第7号及び同条第2項第6号並びに地方税法施行令(昭和25年政令第245号)第7条第7号及び第7条の15の7第6号に定める障害者控除対象者の認定に関し、非該当となりましたので通知します。

申請者	住所	　	
	氏名	　	対象者との続柄	　	
対象者	住所	　	
	氏名	　	性別	男・女	
			生年月日	
年　月　日	
非該当理由	　	

不服の申立
　この決定に不服がある場合は、この決定を知った日の翌日から起算して3月以内に町長に対して審査請求をすることができます。また、この決定の取消しを求める訴えをする場合には、この決定の通知を受けた日の翌日から起算して6月以内に、町を被告として(訴訟において町を代表する者は町長となります。)、提起することができます。
　ただし、審査請求をした場合には、この決定の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6月以内に提起しなければなりません。