別記様式第2号(第5条関係)
障害者控除対象者認定書

羽　　　　　　　　号　

年　　月　　日　
　(申請者)
　　　　　　　　　　様

羽幌町長　　　　　　　　　　印　

　下記の者を所得税法施行令(昭和40年政令第96号)第10条第1項第7号及び同条第2項第6号並びに地方税法施行令(昭和25年政令第245号)第7条第7号及び第7条の15の7第6号に定める障害者又は特別障害者として認定する。

申請者	住所	　	
	氏名	　	対象者との続柄	　	
対象者	住所	　	
	氏名	　	性別	男・女	
			生年月日	
年　月　日	
障害事由	障害者	　(1)　知的障害者(軽度・中度)に準ずる。

　(2)　身体障害者(3級～6級)に準ずる。	
	特別障害者	　(1)　知的障害者(重度)に準ずる。

　(2)　身体障害者(1級～2級)に準ずる。

　(3)　寝たきり高齢者	

　注　(1)　上記の認定は　　　　　年　　月　　日現在の現況による。
　　　(2)　申請者は対象者の障害事由の変更・消滅が発生した場合、速やかに町長へその旨を報告しなければならない。