別記第10号様式
羽教学　　号
年　　月　　日
　　　　　　　　学校長　　様
羽幌町教育委員会教育長　　　　　　　　　
就学義務(猶予、免除)通知書
　　貴校に在学する別紙の学齢児童生徒の保護者について、学校教育法(第17条第1項、第2項)の義務を、同法(第18条)の規定により、同記のとおり(猶予、免除)したので、通知します。

別紙
就学年次	学齢簿番号	
　	　	

学齢児童・生徒	氏名	　	生年月日	　	
			性別	　	
	住所	　	
	学校	学校(第　　学年)	未就学	
保護者	氏名	　	学齢児童生徒との関係	　	
	住所	　	
猶予・免除事由	　	
猶予期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
免除年月日