別記第8号様式
年　　月　　日
　　羽幌町教育委員会　　様
住所　　　　　　　　　　　
保護者　　　　　　　　　　印
就学義務(猶予、免除)申請書
　　学校教育法(第17条第1項、第2項)の義務を、別紙により(猶予、免除)して下さるよう同法施行規則第42条の規定により申請します。
　(添付書類)
　指定医師その他の者の証明書等その事由を証する書類　　　　通

別紙
就学年次	学齢簿番号	
　	　	

学齢児童・生徒	氏名	　	生年月日	　	
			性別	　	
	住所	　	
	学校	学校(第　　学年)	未就学	
保護者	氏名	　	学齢児童生徒との関係	　	
	住所	　	
猶予・免除を求める事由	　	
猶予を求める期間	　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
免除を求める年月日