別記第4号様式
年　　月　　日
　　北海道教育委員会　　様
　　羽幌町教育委員会　　印　　　　　　　　　　　保護者　　　　　　　　　　印
　　　　月　　日経由
区域外就学等届出書
　　下記のとおり就学させますので、学校教育法施行令第9条の規定により届け出ます。
就学年次	住所地	学齢簿番号	
　	　	　	

児童生徒学齢	氏名	　	生年月日	　	
			性別	　	
	住所	　	
保護者	氏名	　	学齢児童生徒との関係	　	
	住所	　	
就学する学校	設置者	　	入学期日	　	
	名称