別記第1号様式
学齢簿	　	
	学齢簿番号	　	　	
　	学齢児童生徒	氏名(ふりがな)	年　月　日生	保護者	氏名	学齢児童生徒との関係	　		
		住所		住所		
	小学校の就学	設置者	学校名	入学・転退学・卒業年月日	中学校の就学	設置者	学校名	入学・転退学・卒業年月日		
		羽幌町	　	入学	年　　月　　日		羽幌町	　	入学	年　　月　　日		
			　	転	年　　月　　日			　	転	年　　月　　日		
			　	退学	年　　月　　日			　	退学	年　　月　　日		
			　	卒業	年　　月　　日			　	卒業	年　　月　　日		
	就学の免除	事由	免除・復学の年月日	就学義務の猶予	事由	猶予・期間・復学の年月日		
		　	免除	年　　月　　日		　	猶予	年　　月　　日		
			復学	年　　月　　日			期間	～		
	就学の督促	事由	校長の通知・督促の年月日			復学	年　　月　　日		
		　	通知	年　　月　　日	その他	　		
			督促	年　　月　　日				
　　(　　年　　月　　日作成)