第2号様式
町有基地使用認可書
申請人　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
　1　使用を認可する区画　　　　　区　　　　　号
　1　使用を認可する坪数　　　　　坪　　　　　合　　　　　勺
　　上記町有墓地の使用を認可する。
　　但し、次のことを厳守しなければならない。
　　　年　　月　　日
　　　羽幌町長　　　　印
記
　1　他人に譲渡してはならない。
　1　使用を変更するときは町長の許可を受けなければならない。但し、使用者の変更を許可されるべきものは直系尊属又は卑属に限る。
　1　条例並に町長の指示することに従わないときは、使用を取消すものとする。