障害者控除対象者認定書

年　　月　　日

　（申請者）　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　西興部村長

　下記の者を、所得税法施行令（昭和40年政令第96号）第10条及び地方税法施行令（昭和25年政令第245号）第７条又は第７条の15の７に定める障害者・特別障害者又は年齢65歳以上の寝たきり老人として特別障害者に認定します。

	
整理番号	

申請者	
住　　所	
	
氏　　名	

対　象　者	
住　　所	

性　　別	
男　・　女	

氏　　名	

生年月日	
明治・大正・昭和
　　年　　月　　日	

障　害　理　由	
障 害 者	
１　知的障害者（軽度・中度）に準
ずる	
２　身体障害者（３級～６級）に準
ずる	

特　　別
障 害 者	
１　知的障害者（重度）に準ずる	
２　身体障害者（１級・２級）に準
ずる	

	
３　寝たきり老人	

認定基準日	
認定日　　　　　　年　　月　　日	

（注）申請者は対象者の障害理由に変更・消滅が生じた場合、速やかに認定を受けた村長にその旨を報告しなければならない。