障害者控除対象者認定申請書

年　　月　　日

　西興部村長　　様

　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　　所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　下記の者を、所得税法施行令（昭和40年政令第96号）第10条及び地方税施行令（昭和25年政令第245号）第７条又は第７条の15の７に定める障害者・特別障害者又は年齢65歳以上の寝たきり老人として特別障害者の認定を受けたく申請します。
　また、認定にあたっては対象者の要介護認定情報等を調査することについて同意します。

対 象 者	
住所	

	
氏名	
	
性　別	
男・女	

生年月日	
	
申請者との 続 柄	

	
現在の状況	
６ヶ月程度以上臥床し、日常生活に支障がある寝たきり状態
□有（寝たきりになった時期　　　　　　年　　月頃）
□無	

　（注）「現在の状況」欄には、状態の有無について記入してください。
　　　　（いずれかの□にチェック（✓）をつけてください。）

【村確認欄】
要介護認定情報	
要介護度等区分	
なし・要支援（１・２）・要介護（１・２・３・４・５）	

認定有効期間	
　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日	

認定年月日	
　　　　年　　月　　日	

障害高齢者の日常生活自立度	
自立・J1・J2・A1・A2・B1・B2・C1・C2	

認知症高齢者の日常生活自立度	
自立・Ⅰ・Ⅱa・Ⅱb・Ⅲa・Ⅲb・Ⅳ・Ｍ	

判　　　　　　定	
非該当・障害（１・２）・特別障害（１・２・３）	

認定基準日	
認定日　　　　　　年　　月　　日