この要綱は、中頓別町(以下「町」という。)が、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)及び地域における医療及び介護の総合的な確保を推進するための関係法律の整備等に関する法律(平成26年法律第83号)附則第11条又は第14条第2項の規定によりなお効力を有するとされた同法第5条の規定による改正前の介護保険法(以下「旧法」という。)並びに北海道保健福祉部の事務処理の特例に関する条例(平成12年条例第8号)の規定に基づき、次の各号に掲げる事業者等(以下「介護保険施設等」という。)に対して行う指導と監査に関する基本的事項を定めることにより、その介護保険施設等の介護給付等対象サービスの質の確保と向上及び保険給付の適正化を図ることを目的とする。

(1)　指定居宅サービス事業者

(2)　指定居宅介護支援事業者

(3)　指定介護老人福祉施設

(4)　指定介護予防サービス事業者

(5)　旧指定介護予防訪問介護事業者

(6)　旧指定介護予防通所介護事業者

(7)　指定地域密着型サービス事業者

第2　定義

この要綱において、次の各号に掲げる用語の意義は、当該各号に定めるところによる。

(1)　旧指定介護予防訪問介護事業者　旧法第8条の2第2項に規定する指定介護予防訪問介護の事業を行う者

(2)　旧指定介護予防通所介護事業者　旧法第8条の2第7項に規定する指定介護予防通所介護の事業を行う者

(3)　指導　法第23条及び旧法第23条の規定に基づく指導

(4)　監査　法第76条、第78条の7、第83条、第90条及び第115条の7並びに旧法第115条の7の規定に基づく監査

(5)　指定基準　北海道指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準等を定める条例(平成24年北海道条例第95号)、北海道指定介護予防サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準等を定める条例(平成24年北海道条例第96号)、北海道指定介護老人福祉施設の人員、設備及び運営に関する基準等を定める条例(平成24年北海道条例第97号)及び北海道指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準等を定める条例(平成26年北海道条例第92号)並びに北海道指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準等を定める条例施行規則(平成25年北海道規則第27号)、北海道指定介護予防サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準等を定める条例施行規則(平成25年北海道規則第28号)、北海道指定介護老人福祉施設の人員、設備及び運営に関する基準等を定める条例施行規則(平成25年北海道規則第7号)及び北海道指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準等を定める条例施行規則(平成26年北海道規則第73号)並びに中頓別町指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準を定める条例(平成25年条例第10号)の規定に基づく基準

(6)　特定事業者　介護保険施設等のうち、保険医療機関の病院が行う訪問看護の指定居宅サービス事業者並びに保険医療機関の病院が行う介護予防訪問看護の指定介護予防サービス事業者

第3　指導

1　指導の方針

北海道(以下「道」という。)が毎年度策定する「介護保険施設等指導方針」を準用する。

2　指導形態

指導形態は、次のとおりとする。

(1)　集団指導

介護保険施設等を必要な指導の内容に応じ、一定の場所に集めて講習等の方法により実施する。

(2)　実地指導

介護保険施設等の事業所において実地で実施する。

3　道及び国との連携

町は必要に応じて、道及び国と合同で実地指導を行うなど連携を図る。

4　指導対象の選定

重点的かつ効率的な指導を行う観点から、選定については、次の基準を標準とし、毎年度計画を策定し、実施する。

(1)　集団指導の選定基準

原則すべての介護保険施設等を対象とする。

(2)　実地指導の選定基準

ア　新たに介護給付等対象サービスを開始し、又は入所定員を増加した介護保険施設等

イ　指導重点事項に該当する介護保険施設等

ウ　その他実地指導が必要と認める介護保険施設等

(3)　特定事業者の指導

特定事業者の指導については、(1)及び(2)の規定によらず、必要に応じて実施する。

5　指導方法等

(1)　集団指導

道が講習等の方法で実施する集団指導を共催する。

なお、集団指導に欠席した介護保険施設等には、必要な情報提供に努めるため、当日使用した書類を配付するとともに、必要に応じ実地指導を実施する。

(2)　実地指導

ア　指導通知

指導対象となる介護保険施設等を決定したときは、当該介護保険施設等に対して、あらかじめ次に掲げる事項を文書により通知する。ただし、指導対象となる介護保険施設等において高齢者虐待が疑われているなどの理由により、あらかじめ通知したのでは当該介護保険施設等の日常におけるサービスの提供状況を確認することができないと認められる場合は、指導開始時に次に掲げる事項を文書により通知する。

(ア)　実地指導の根拠規定及び目的

(イ)　実地指導の日時及び場所

(ウ)　実地指導担当者

(エ)　出席者

(オ)　準備すべき書類等

イ　出席者

実地指導に当たっては、指導対象となる介護保険施設等の管理者の出席を求めるほか、必要に応じて介護給付費等対象サービスの担当者、介護報酬請求担当者等の関係職員の出席を求める。

ウ　指導方法

実地指導は、関係書類を確認し、管理者及び関係職員からの面談方式により実施する。

エ　指導体制

2名以上の班を編成し、原則として、班長は主幹職以上の職員が担当する。

オ　指導結果の通知

実地指導の結果については、後日、文書によって通知する。

カ　改善状況報告書の提出

文書で指導した事項については、改善状況報告書の提出を求める。

キ　監査への変更

実地指導中に以下に該当する状況を確認した場合は、実地指導を中止し、直ちに監査を実施する。

①　著しい運営基準違反が確認され、利用者及び入所者等の生命又は身体の安全に危害を及ぼすおそれがあると判断した場合。

②　報酬請求の内容が不正な請求と認められる場合。

6　自主点検に伴う返還

実地指導において介護給付等対象サービスの内容又は介護給付費の算定及び請求に関し過誤が認められたときは、当該事業者に対し、指摘事項に係る自主点検を指示する。

第4　監査

1　監査の方針

法第77条、第78条の10、第84条、第92条及び第115条の9並びに旧法第115条の9の規定に基づく指定の取消し又は指定の効力の全部若しくは一部の停止、法第76条の2、第78条の9、第83条の2、第91条の2及び第115条の8並びに旧法第115条の8の規定に基づく勧告・命令等(以下これらを「行政処分等」という。)に該当する内容であると認められる場合又はその疑いがあると認められる場合並びに介護報酬の請求について不正又は著しい不当が疑われる場合などにおいて、事実関係を的確に把握し、公正かつ適切な措置を執ることを主眼とする。

2　監査の選定基準

監査は、次により実施する。

(1)　次の情報により、人員、設備及び運営基準等の指定基準違反又は介護報酬の請求について、不正若しくは著しい不当(以下「指定基準違反等」という。)であると認められる場合、その疑いがあると認められる場合に監査を実施する。

ア　通報・苦情・相談等に基づく情報

イ　北海道国民健康保険団体連合会及び保険者等からの通報情報

ウ　介護給付費適正化システムの分析から特異傾向を示す事業者情報

エ　法第115条の35第4項の規定に該当する報告の拒否に関する情報等

オ　実地指導において確認した情報

(2)　その他、必要があると認められる場合に監査を実施する。

3　監査方法

指定基準違反等の確認について必要があると認めるときは、介護保険施設等に対し、報告若しくは帳簿書類の提出若しくは提示を命じ、出頭を求め、又は当該職員に関係者に対して質問させ、若しくは当該介護保険施設等の事業所、事務所その他介護保険施設等に関係のある場所に立ち入り、その設備若しくは帳簿書類その他の物件の検査を実施する。

4　監査実施通知

監査対象となる介護保険施設等を決定したときは、原則次に掲げる事項等を文書により、当該介護保険施設等に施行する。ただし、第3の5(2)キの規定により、実地指導を中止し、監査へ変更した場合は除く。

(1)　監査の根拠規定

(2)　監査の日時及び場所

(3)　監査担当者

(4)　出席者

(5)　準備すべき書類等

5　出席者

監査にあたっては、監査対象となる介護保険施設等の開設者(又はこれに代わる者)及び管理者の出席を求めるほか、必要に応じて介護給付費等対象サービスの担当者、介護給付費請求担当者等の関係職員(従業者であった者を含む)の出席を求める。

6　監査体制

2名以上の班を編成し、原則として、班長は課長職以上の職員が担当する。

7　監査後の措置

(1)　監査結果の通知等

ア　監査の結果、改善勧告にいたらない軽微な改善を要すると認められた事項については、後日、文書によってその旨の通知を行う。

イ　当該介護保険施設等に対して、文書で通知した事項について、文書により報告を求める。

(2)　行政上の措置

指定基準違反等が認められた場合には、行政処分等を機動的に行う。

ア　勧告

介護保険施設等に指定基準違反の事実が確認された場合、当該介護保険施設等に対し、期限を定めて、文書により基準を遵守すべきことを勧告することができる。

これに従わなかったときは、その旨を公表することができる。

また、介護保険施設等から、期限内に文書により報告を求める。

イ　命令

介護保険施設等が正当な理由がなくその勧告に係る措置をとらなかったときは、当該介護保険施設等に対し、期限を定めて、その勧告に係る措置をとるべきことを命令することができる。

なお、命令をした場合には、その旨を公示する。

また、介護保険施設等から、期限内に文書により報告を求める。

ウ　指定の取消し、又は指定の効力の停止

指定基準違反等の内容等が、法第77条第1項各号、第78条の10第1項各号、第84条第1項各号、第92条第1項各号及び第115条の9第1項各号並びに旧法第115条の9第1項各号のいずれかに該当する場合においては、当該介護保険施設等に係る指定を取り消し、又は期間を定めてその指定の全部若しくは一部の効力の停止をすること(以下「指定の取消等」という。)ができる。

なお、指定の取消等をした場合には、その旨を公示する。

(3)　聴聞等

監査の結果、当該介護保険施設等が命令又は指定の取消等の処分(以下「取消処分等」という。)に該当すると認められる場合は、監査後、取消処分等の予定者に対して、行政手続法(平成5年法律第88号)第13条第1項各号の規定に基づき聴聞又は弁明の機会を付与する。ただし、同条第2項各号のいずれかに該当するときは、これらの規定は、適用しない。

(4)　行政上の措置の通知

ア　勧告を行ったとき

行政指導の中止等の求めに関する事項について文書により通知する。

イ　取消処分等を行ったとき

当該介護保険施設等に対し措置の種類、根拠規定、その原因となる事実、不服申立に関する事項等について文書により通知する。

ウ　ア、イに至らないと認められるとき

実地指導に準じた指導を行う。

(5)　行政上の措置の公示等

監査の結果、取消処分等を行ったときは、法第78条、第78条の10、第85条、第93条、第115条の10、第76条の2、第78条の9，第83条の2、第91条の2及び第115条の8並びに旧法第115条の8及び第115条の10の規定に基づき、速やかにその旨を公示するとともに、その介護保険施設等の利用者を所管する市町村(保険者)及び北海道国民健康保険団体連合会への連絡並びに道に対し、当該指定事業者の氏名、当該指定に係る介護保険施設等の名称その他の厚生労働省令で定める事項について情報提供する。

(6)　経済上の措置

監査の結果、介護給付等対象サービスの内容又は介護給付費請求に関し、不正又は著しい不当が認められ、これに係る返還金が生じた場合には、関係保険者に対し、介護保険施設等の名称、返還金額(概算額)等必要な事項を通知する。

第5　介護保険施設等からの現況報告

当該年度の4月1日時点において、指定を受けている介護保険施設等から、別に定める「介護保険施設等現況報告書」を毎年4月末日までに提出させ、内容を点検の上、指導の参考とする。

第6　その他

指導及び監査に関し、その他必要な事項は別に定める。

附則