年　　月　　日　　

　　　市町村教育委員会　　　　　殿

保護者　　　　　　　　印　　

就学義務〔猶予、免除〕事由消滅届出書

　　学校教育法〔第16条、第18条〕の義務を、別紙のとおり〔猶予されておりますが、免除されましたが、〕同記のとおり当該事由がなくなりましたので、届出します。

　（添付書類）

　　指定医師その他の者の証明書等その事由を証する書類　　　　　　通

　別紙

就学年次		学齢簿
番号			
	
学 齢 児 童 生 徒	氏　　名		生年月日		
			性別		
	住　　所		
	学　　校	学校（第　　学年）　	未　就　学	
保　 護　 者	氏　　名		学齢児童生徒との関係		
	住　　所		
猶　予、免　除
の　　事　　由		
猶　予　期　間
免 除 年 月 日		
事 由 消 滅 の
説　　　　　明		
　備考　大きさは、日本工業規格Ｂ列５番（182㎜×257㎜）縦型とする。