第　　　　　号　　

年　　月　　日　　

　　　小、中、盲、聾、養護学校長　　　　　殿

市町村教育委員会委員長　　　　

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　　貴校に在学する別紙の学齢児童生徒の保護者について、学校教育法〔第16条、第18条〕の義務を、同法〔第18条〕の規定により、同記のとおり〔猶予、免除〕したので、通知します。

　別紙　第21号様式の別紙と同じとする。

　備考　大きさは、日本工業規格Ｂ列５番（182㎜×257㎜）縦型とする。