第　　　　　号　　

年　　月　　日　　

　　　保護者　　　　　殿

印　　

　　　　　　月　　日付で願出のあつた学校教育法〔第16条、第18条〕の義務の〔猶予、免除〕は、同法第18条の規定により別紙のとおり〔猶予、免除〕します。
　　なお、義務〔の猶予期間中に〕〔免除後に〕当該事由がなくなつたときは、遅滞なく、その旨を申し出て下さい。

　別紙

就学年次		学齢簿
番号			
	
学 齢 児 童 生 徒	氏　　名		生年月日		
			性別		
	住　　所		
	学　　校	学校（第　　学年）　	未　就　学	
保　 護　 者	氏　　名		学齢児童生徒との関係		
	住　　所		
		
猶　予　期　間	　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで　　	
免 除 の 事 由		
免 除 年 月 日	　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
　備考　大きさは、日本工業規格Ｂ列５番（182㎜×257㎜）縦型とする。