別記様式第4号(第4条関係)
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　洞爺湖町立　　　　　　学校長　様

洞爺湖町教育委員会　　

区域外就学許可通知書

　下記の児童・生徒の保護者から区域外就学申請書の提出があったことから、次のとおり許可したので、通知します。

記
区分	氏名	性別	生年月日	学年	
児童・生徒氏名	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
保護者氏名	　	
保護者の現住所	　	
児童・生徒の現住所	　	
就学先	　	
許可期間	　	
備考