別記様式第1号(第4条関係)
区域外就学許可申請書

年　　月　　日　　

　　洞爺湖町教育委員会　　　　様

申請者(保護者)　住所　　　　　　　　　　　　
(署名又は記名押印)氏名　　　　　　　　　印　　

　　次の理由により区域外就学を許可願いたく、申請します。

記

児童、生徒名	　	生年月日
性別	年　　月　　日
(男・女)	
保護者名	　	続柄	　	
住所	　	
区域外就学を希望する学校	学校	学年	学年	
就学すべき学校	　　　　　　　　　　　　学校	
区域外就学の理由	　	
区域外就学許可申請期間	年　　月　　日～　　　　年　　月　　日