別記様式(第4条関係)
障害者控除対象者認定書
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　様

洞爺湖町長　　　　　　　　印　　

　下記の者を、所得税法施行令(昭和40年政令第96号)第10条及び地方税法施行令(昭和25
年政令第245号)第7条又は第7条の15の8に定める	障害者
特別障害者	として認定する。	

申請者	住所	　	氏名	　	
対象者	住所	　	性別	男・女	
	氏名	　	生年月日	年　月　日　	
同意	要介護認定・要支援認定に係る調査内容の使用に同意します。	印	
障害理由	障害者	(1)　知的障害者(軽度・中度)に準ず。	(2)　身体障害者(3級～6級)に準ず。	
	特別障害者	(1)　知的障害者(重度)に準ず。	(2)　身体障害者(1級・2級)に準ず。	
		(3)　ねたきり老人	　	
特記事項	該当年　　　　　年　　月　　日現在	

注(1)　申請者は、太線内のみ記入
　(2)　同意欄は、同意しない場合については、×を記入してください。
　(3)　申請者は、対象者の障害事由の変更又は消滅が生じた場合、速やかに認定を受けた市町村長等にその旨を報告しなければならない。
　(4)　申請者は、対象者が既に死亡している場合は、その旨を申し出なければならない。