医　師　意　見　書
（天塩町障害者控除対象者認定用）

本人記載欄	住　　所		
	氏　　名	㊞　	男　・　女	
	生年月日	年　　月　　日	　　　　歳	
診　断　事　項	
医　師　記　載　欄	
　　上記の者は、　　　　年　　月　　日現在、下記の状態にあることを証明する。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　※２

　　　　　　年　　月　　日　※３

　　　　　　　　医療機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　医師　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　

～心身の状態に関する意見～
○介護保険主治医意見書の障害高齢者の日常生活自立度（寝たきり度）又は障害の程度
　□　A１・A２の状態で、かつ、身体障害者（３級～６級）に準じる。
　□　B１・B２・C１・C２の状態で、かつ、身体障害者（１級、２級）に準じる。
　　□　上記の項目のいずれにも該当しない状態。

○介護保険主治医意見書の認知症高齢者の日常生活自立度、又は障害の程度
　□　Ⅱa・Ⅱbの状態で、かつ、知的障害者（軽度・中度）に準じる。
　□　Ⅲa・Ⅲb・Ⅳ・Mの状態で、かつ、知的障害者（重度）に準じる。
　□　上記の項目のいずれにも該当しない状態。

※いずれか該当する項目にを付けてください。
	
※１　この意見書を医師に記載していただくためには、別途費用がかかります。
※２　この日付は、死亡、出国以外は原則、所得税申告の対象となる年の12月31日で記
　　入してください。
※３　この証明書の日付は、※２以降の日付を記入してください。