障害者控除対象者認定書

天保号　
　　年　　月　　日　
（申請者）
　　　　　　　　　様

天塩町長　　　　　　　　　　

　下記の者を所得税法施行令（昭和40年政令第96号）第10条第１項第７号及び同条第２項第６号並びに地方税法施行令（昭和25年政令第245号）第７条第７号及び第７条の15の８第６号に定める（障害者・特別障害者）として認定する。
申請者	住　所		
	氏　名		対象者との
続柄		
対象者	住　所		
	氏　名		性　　別	男　・　女	
			生年月日	　　　　年　　月　　日	
障　害
事　由	障害者	　（1）　知的障害者（軽度・中度）に準ず。	
		　（2）　身体障害者（３級～６級）に準ず。	
	特　別
障害者	　（3）　知的障害者（重度）に準ず。	
		　（4）　身体障害者（１級～２級）に準ず。	
		　（5）　ねたきり高齢者	

注（1）　上記の認定は　　　　年　　月　　日現在の現況による。
注（2）　申請者は対象者の障害事由の変更・消滅が生じた場合、速やかに認定を受け
　　　　た町長にその旨を報告しなければならない。