障害者控除対象者認定申請書

　　年　　月　　日

　天塩町長　　　　　　　様

申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　　㊞　

　次の者を所得税法施行令（昭和40年政令第96号）第10条第１項第７号及び同条第２項第６号並びに地方税法施行令（昭和25年政令第245号）第７条第７号及び第７条の15の８第６号に定める障害者・特別障害者として認定くださるよう申請します。
対象者	住　　所	
（電話番号　　　　　　‐　　　　‐　　　　　）	
	氏　　名	
	性　　別	男・女	
	生年月日	年　　月　　日	申請者との
続　　柄		
	添付書類	医師の診断書・その他（　　　　　　　　　　　　　　　）	
同　意	　認定に当たっては、要件確認のため必要に応じて、私の介護保険等の情報を町が調査することに同意します。

対象者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　 （続柄）
※本人が記入できないため　　　　　の　　　　　　　　　　　　が代筆	

障　害

事　由	要介護認定
の状況	○	　未申請・非該当・要支援（1・2）・要介護（1･2･3･4･5）
○	　認定基準日（　　　　年　　月　　日）	
	認知症高齢
者の日常生
活自立度	　　自立　Ⅰ　Ⅱa　Ⅱb　Ⅲa　Ⅲb　Ⅳ　M	
	障害高齢者
日常生活自
立度（寝た
きり度）	　　自立　J１　J２　A１　A２　B１　B２　C１　C２