町有墓地使用料減額、免除申請書
　下記区画の町有墓地使用料条例第５条により、減額免除下さるよう申請いたします。
　　　　　　　　年　　月　　日
申 請 人　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
　　　天塩町長　　殿
記
１　墓地区画番号　　　　　　　　区　　　　　　　　号
１　　　　　　　　　　　　　　　　　　㎡
１　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
１　使用料の減額、免除を受けようとする理由