申請人　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
１　使用を許可する区画　　　　　　　　区　　　　号
１　使用を許可する面積　　　　　　　　　　　　　㎡
　　上記町有墓地の使用を許可する。但し、次のことを厳守しなければならない。
　　　　　　　　年　　月　　日
天塩町長　　　　　　　　　　
記
１　他人に譲渡してはならない。
１　使用を変更するときは、町長の許可を受けなければならない。但し、使用者の変更を許可されるべきものは、直系尊属又は卑属に限る。
１　条例並びに町長の指示することに従わないときは、使用を取消すものとする。