下記区画の町有墓地を使用したいので申請いたします。
　　　　　　　　年　　月　　日
申請人　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
　　　天塩町長　　　　　殿
記
１　墓地区画番号　　　　　　　　区　　　　号
２　　　　　　　　　　　　　　㎡
３