○厚真町自立支援医療費(育成医療)支給認定実施要綱
平成25年6月26日
告示第26号
(趣旨)
第1条 この要綱は、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律(平成17年法律第123号。以下「法」という。)第58条第1項の規定に基づく自立支援医療費(育成医療)(以下「育成医療」という。)の支給認定について、法、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行令(平成18年政令第10号。以下「政令」という。)、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行規則(平成18年厚生労働省令第19号。以下「省令」という。)及び自立支援医療費支給認定通則実施要綱(平成18年3月3日障発第0303002号。以下「通則実施要綱」という。)に定めるもののほか、必要な事項を定めるものとする。
(1) 受診者 指定自立支援医療を実際に受ける者
(2) 受給者 自立支援医療費の支給を受ける者
(3) 申請者 自立支援医療費の支給認定を申請しようとする者
(4) 世帯 住民基本台帳上の世帯
(5) 「世帯」自立支援医療費の支給に際し支給認定に用いる世帯
2 育成医療の対象となる障害は、次のとおり省令第6条の17で定めるものとする。
(1) 視覚障害によるもの
(2) 聴覚、平衡機能の障害によるもの
(3) 音声機能、言語機能又はそしゃく機能の障害によるもの
(4) 肢体不自由によるもの
(5) 心臓、腎臓、呼吸器、ぼうこう若しくは直腸、小腸又は肝臓の機能障害によるもの
(6) 先天性の内臓の障害によるもの(前号に掲げるものを除く。)
(7) ヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能の障害によるもの
3 内臓の機能の障害によるものについては、手術により、将来、生活能力を維持できる状態のものに限ることとし、いわゆる内科的治療のみのものは除くものとする。ただし、腎臓機能障害に対する人工透析療法、腎移植術後の抗免疫療法、小腸機能障害に対する中心静脈栄養法、心臓機能障害に対する心移植術後の抗免疫療法及び肝臓機能障害に対する肝臓移植術後の抗免疫療法については、それらに伴う医療についても対象となるものとする。
4 自立支援医療費の支給の対象となる育成医療の内容は、次のとおりとする。
(1) 診察
(2) 薬剤又は治療材料の支給
(3) 医学的処置、手術及びその他の治療並びに施術
(4) 居宅における療養上の管理及びその治療に伴う世話その他の看護
(5) 病院又は診療所への入院及びその療養に伴う世話その他の看護
(6) 移送(医療保険により給付を受けることができない者の移送に限る。)
(支給認定の申請)
第4条 支給認定の申請は、省令第35条に定めるところによるものとし、その具体的事務処理は次に掲げるところによる。
(1) 申請に当たっては、自立支援医療費(育成医療)支給認定申請書(新規・再認定・変更)(様式第1号。以下「申請書」という。)に指定自立支援医療機関において育成医療を主として担当する医師の作成する自立支援医療(育成医療)意見書(様式第2号。以下「医師の意見書」という。)、受診者及び受診者と同一の「世帯」に属する者の名前が記載されている被保険者証、被扶養者証、組合員証その他の医療保険の加入関係を示すもの(以下「被保険者証等」という。)、受診者の属する「世帯」の所得の状況等が確認できる資料(市町村民税の課税状況が確認できる資料、生活保護受給世帯の証明書、市町村民税世帯非課税世帯については受給者に係る収入の状況が確認できる資料)、特定疾病療養受療証の写し(腎臓機能障害に対する人工透析療法の場合に限る。)を添付すること。
(2) 医師の意見書は、支給認定に当たっての基礎資料となるものであるから、指定自立支援医療機関において育成医療を主として担当する医師が作成したものであること。
(支給認定)
第5条 町長は、申請書を受理したときは、受診者について育成医療の要否等に関し、育成医療の対象となる障害の種類、具体的な治療方針、入院、通院回数等の医療の具体的な見通し及び育成医療によって除去軽減される障害の程度について具体的に認定を行うとともに、支給に要する費用の概算額の算定を行うものとする。この場合において、自立支援医療費の支給に要する費用の概算額の算定は、指定自立支援医療機関において実施する医療の費用(食事療養の費用を除く。)について健康保険診療報酬点数表によって行うものとする。
3 育成医療の具体的方針は、受給者証に詳細に記入するものとする。
4 自立支援医療費の支給の範囲は、受給者証に記載されている医療に限られるものとする。
5 支給認定の有効期間は原則3か月以内とし、3か月以上に及ぶものについての支給認定に当たっては、特に慎重に取り扱うものとする。この場合において、腎臓機能障害における人工透析療法及び免疫機能障害における抗HIV療法等治療が長期に及ぶ場合についても最長1年以内とする。
6 同一受診者に対し、当該受診者が育成医療を受ける指定自立支援医療機関の指定は原則1か所とする。ただし、医療に重複がなく、やむを得ない事情がある場合に限り、例外的に複数指定することを妨げない。
7 受診者が死亡した場合又は身体の状況から育成医療を受ける必要がなくなった場合は、交付していた受給者証を速やかに町長に返還させるものとする。
8 受診者が支給認定の有効期間内に満18歳になった場合は、再度の育成医療の支給認定を行うことはできないものとする。ただし、当初の支給認定の有効期間中は、育成医療の支給認定の取消しは行わない。
(育成医療の再認定及び医療の具体的方針の変更)
第6条 支給認定の有効期間が終了し、再度の支給認定(以下「再認定」という。)を申請する場合、申請者は、申請書に再認定の必要性を詳細に記した医師の意見書、被保険者証等、受診者の属する「世帯」の所得の状況等が確認できる資料を添付(腎臓機能障害に対する人工透析療法の場合については、特定疾病療養受療証も添付する。)の上、町長に対し申請しなければならない。
3 有効期間内に医療の具体的方針の変更について、受給者から申請があった場合、自立支援医療受給者証等記載事項変更届(育成医療)(様式第6号)に変更の必要性を詳細に記した医師の意見書を添付の上、町長に対し申請しなければならない。
5 申請書及び受給者証の記載事項のうち、負担上限月額(所得区分及び高額治療継続者の該当・非該当)及び指定自立支援医療機関以外の変更については、自立支援医療受給者証等記載事項変更届(育成医療)(様式第6号)をもって届出させることとする。
(自立支援医療費の支給の内容)
第7条 自立支援医療費の支給は、受給者証を指定自立支援医療機関に提示して受けた育成医療に係る費用について、町長が当該指定自立支援医療機関に支払うことにより行うことを原則とする。
2 治療材料費は、治療経過中に必要と認められた医療保険適用のものであり、最少限度の治療材料及び治療装具のみを支給対象とする。この場合において、治療材料及び治療装具の現物給付をすることができるが、運動療法に要する器具は指定自立支援医療機関において整備されているものであるから支給対象とはならない。
3 治療材料費等の支給申請は、その事実について指定自立支援医療機関の医師の証明書等を添えて、受給者が町長に対し申請する。
5 移送費の支給は、医療保険による移送費を受けることができない者について、受診者を移送するために必要とする最小限度の経費とする。この場合において、家族が行った移送等の経費については認めないが、本人が歩行困難等により必要と認められる場合については支給する。
7 支給認定の有効期間中において、育成医療の対象疾病に直接起因する疾病を併発した場合は、その併発病の治療についても自立支援医療費の支給の対象として差支えないものとする。
(育成医療に係る診療報酬の請求、審査及び支払)
第8条 診療報酬の請求、審査及び支払については、指定自立支援医療機関は、各月に行った医療につき、別に定める診療報酬請求書及び診療報酬請求明細書を作成し、翌月10日までに国民健康保険の被保険者に係る医療費については、北海道国民健康保険団体連合会に、国民健康保険を除く社会保険の被扶養者に係る医療費については、北海道社会保険診療報酬支払基金事務所に提出し、決定の上、その診療報酬を支払うものとする。
(台帳の整備)
第9条 町長は、受給者証の交付及び自立支援医療費の支給等について台帳(様式第11号)を備付け、支給の状況を明らかにしておくものとする。
附則
(施行期日)
1 この要綱は、公布の日から施行する。
(様式省略)