この要領は、被保険者等へのサービスの充実を図る観点から、国民健康保険及び老人保健の診療報酬明細書等(以下「レセプト」という。)の開示の依頼があつた場合における取扱いに関し、個人のプライバシーの保護及び診療上の問題に十分配慮した基本的事項を定め、壮瞥町におけるレセプトの開示業務の円滑かつ適正な業務に資することを目的とする。

第2　開示対象レセプトの範囲

開示の対象は、原則として過去5年間分のレセプトとする。

第3　開示依頼対象者の範囲

個人のプライバシー保護の観点から、次に掲げる者に限り開示の依頼に応じる。

1　被保険者等

(1)　受診した国民健康保険の被保険者本人(被保険者であつた者を含む。ただし、死亡した者を除く。以下「被保険者」といい、老人保健については「被保険者」を「医療受給者」と読み替える。)

(2)　被保険者が未成年者又は禁治産者の場合における法定代理人

(3)　被保険者からレセプトの開示依頼に関する委任を受けた弁護士

2　遺族等

(1)　被保険者が死亡している場合にあつては、当該被保険者の父母、配偶者又は子(以下「遺族」という。)

(2)　遺族が未成年者又は禁治産者の場合における法定代理人

(3)　遺族からレセプトの開示依頼に関する委任を受けた弁護士

第4　開示業務の担当部署

開示業務は、住民福祉課住民係が担当する。

第5　業務処理方法

1　被保険者等からの開示依頼の場合

(1)　開示依頼にかかる書類の受付

開示依頼の受付に当たつては、依頼者の本人確認を厳格に行なう必要があることから、依頼者本人の来庁を求め、「診療報酬明細書等の開示依頼書」(以下「開示依頼書」という。)(様式1)を提出させる。

なお、当該依頼者に対し別紙「診療報酬明細書等の開示を依頼される方へ(お知らせ)」を配布し、次に掲げる事項を十分説明し理解を求める。

①　依頼者の本人確認の必要性

②　保険医療機関等に対する事前確認の必要性

③　保険医療機関等が開示に同意しなかつた場合は開示できないこと。

④　開示依頼のあつたレセプトが存在しない場合は開示できないこと。

⑤　診療内容にかかる照会については対応できないこと。

⑥　交付の方法について

⑦　交付までの標準的な所要日数について

⑧　開示依頼に必要な書類について

⑨　レセプトには必ずしも診療内容全てが記載されているものではないこと。

(2)　依頼者の本人確認方法

依頼者の本人確認は、以下に掲げる書類(有効な原本に限る。写しは不可。)の提出又は提示を求めて確認する。

なお、提示をもつて確認した場合には、原則として提示された書類の写しを取るものとし、その際には本人の了解を得る。

①　被保険者による開示依頼の場合

下記アまたはイに掲げる書類で確認する。

また、婚姻等によつて開示依頼時の氏名が診療時の氏名と異なる場合には、旧姓等が確認できる書類の提出または提示を求めて確認する。

ア　…次のいずれか1点

イ　…次のうちいずれか2点(AとAまたはAとB)

②　法定代理人からの開示依頼の場合

法定代理人(依頼者)の本人確認は、前記①に掲げる書類で確認するほか、被保険者が未成年者または禁治産者であること及び依頼者が当該被保険者の親権者または後見人であることを、次に掲げる書類のうち少なくとも一以上の書類の提出または提示を求めて確認する。

ア　戸籍謄本(抄本)

イ　住民票

ウ　禁治産宣告書

エ　家庭裁判所の証明書

オ　その他法定代理関係を確認し得る書類

③　弁護士からの開示依頼の場合

弁護士(依頼者)の本人確認は、日本弁護士連合会会則第29条第2項に定める弁護士の帯用する記章(以下「弁護士記章」という。)及び登録番号の提示を求め、かつ、当該弁護士にかかる法律事務所の名称及び住所等の記載のある日本弁護士連合会または所属弁護士会発行の身分証明書等の提出または提示を求め確認する。

また、被保険者の署名・押印のある「委任状」及び委任状に押印された印の印鑑登録証明書の提出を求め、当該被保険者からレセプトの開示依頼に関する委任があることを確認する。

(3)　開示依頼書の受理

開示依頼書の受理に当たつては、依頼者の本人確認及び開示依頼書の各項目の記載に漏れ、誤りがないことの確認をした後、開示依頼書を受理し、受付日付印を押印の上当該依頼者へ開示依頼書の控えを手渡す。

(4)　保険医療機関等への照会

レセプトの開示に当たつては、開示することによつて本人が傷病名を知つたとしても、本人の診療上支障がないことを事前に主治医に対して確認する。

この確認に当たつては、「診療報酬明細書等の開示について(照会)」(様式2)に回答期限(発信日より14日間)を記入し、「診療報酬明細書等の開示について(回答)」(様式3)、開示依頼のあつたレセプトの写し(以下「コピーレセプト」という。)及び切手を貼付した返信用封筒を添えて、当該レセプトを発行した保険医療機関等に対し、レセプト開示の適否について照会する。

また、レセプト開示の適否については、当該レセプトを開示することにより本人の診療上支障が生じない場合については「開示」、診療上支障が生じる部分を伏して開示する場合については「部分開示」、当該レセプトを開示することにより診療上支障が生じる場合については「不開示」と区分する。

なお、回答期限が経過しても回答がない場合については、当該保険医療機関等に対し、電話等により回答の要請をするなど適切な対応を図る。

(5)　開示、部分開示または不開示の決定

保険医療機関等により、当該レセプトについて前記(4)の回答があつた場合は、その回答に従つて開示、部分開示または不開示を決定する。

また、保険医療機関等より部分開示の旨回答があつた場合は、当該不開示部分を伏した上で開示する。

なお、次に掲げる場合にあつては、当該レセプトについて開示の取り扱いとする。

①　保険医療機関等に対し照会を行なつた際に示した回答期限内に当該保険医療機関等から回答がなかつた場合において、電話等により回答の要請をしてもなお回答が得られないとき。(ただし、主治医と連絡中である等遅延に相当な事由が認められる場合を除く。)

②　当該保険医療機関等の廃止等の事情により、保険医療機関等に対して前記(4)の照会を行なうことができない場合

③　照会の結果、送達不能で返戻された場合において、当該保険医療機関等を管轄する都道府県保険主管課(部)に確認してもなお当該保険医療機関等の所在が確認できないとき。

(6)　調剤報酬明細書の取扱いについて

調剤報酬明細書(以下「調剤レセプト」という。)について開示の依頼があつた場合は、当該調剤レセプトに記載された保険医療機関等に対し前記(4)の照会を行ない、(5)の決定を行う。

なお、当該調剤レセプトを開示する場合においては、当該調剤レセプトを発行した保険薬局に対し、「調剤報酬明細書の開示について(お知らせ)」(様式4)によりその旨を速やかに連絡する。

(7)　開示または部分開示の場合の連絡及び交付方法

①　窓口交付を希望した場合

ア　依頼者への連絡

開示または部分開示の決定を行つたときは、「診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ」(様式5)により速やかに依頼者に連絡する。この場合「親展」扱いで郵送する。

なお、当該「診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ」を発送した日から1か月を経過しても来庁(連絡)がない場合は、交付用コピーレセプトを破棄する。

イ　交付を行う際の依頼者本人であることの確認

先に依頼者宛送付した「診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ」の提示を求め、前記(2)に準じて本人確認を行う。ただし、受付時に本人確認の手段として提出された書類または提示された書類の写しがある場合には、それにより依頼者本人の確認を行つても差し支えない。

ウ　コピーレセプトの交付

コピーレセプトの交付に当たつては、当該交付用コピーレセプト(1部に限る。)に「開示日」を押印し、交付する。

なお、交付の際は、受領者(依頼者)から「開示依頼書」の右下欄に署名を受けること。

②　郵送による交付を希望した場合

ア　依頼者への連絡及び交付

開示または部分開示の決定を行つたときは、「診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ」(様式6)に「開示日」を押印した交付用コピーレセプト(1部に限る。)を添付のうえ、速やかに依頼者に交付する。

なお、この場合、開示依頼書の依頼者欄の「住所」欄に記載された住所宛に「親展」扱いで送付する。

イ　返戻分の取扱い

送達不能で返戻された交付用コピーレセプトは、返戻された日から1か月経過しても来庁(連絡)がない場合は、破棄する。

(8)　不開示の場合の取扱い

不開示の決定を行つたときは、「診療報酬明細書等の不開示について」(様式7)により速やかに依頼者に連絡する。

なお、この場合、開示依頼書の依頼者欄の「住所」欄に記載された住所宛に送付する。

(9)　不存在の場合の取扱い

開示の依頼のあつたレセプトについて、その存在が確認できない場合は「不存在」とし、「診療報酬明細書等の不存在について」(様式8)により速やかに依頼者に連絡する。

なお、この場合、開示依頼書の依頼者欄の「住所」欄に記載された住所宛に送付する。

2　遺族等からの開示依頼の場合

遺族等から開示の依頼があつた場合については、前記1「被保険者等からの開示依頼の場合」における取扱い(前記1(1)「開示依頼にかかる書類の受付」の依頼者に説明する事項のうち②及び③、(4)「保険医療機関等への照会」、(5)「開示、部分開示または不開示の決定」、(6)「調剤報酬明細書の取扱いについて」並びに(8)「不開示の場合の取扱い」を除く。)に準じ、開示の依頼に応じる。この場合において、これらの規定中「被保険者」とあるのは「遺族」と読み替える。

また、遺族等についての本人の確認の際には、前記1(2)に掲げた書類による確認に併せて、当該被保険者の死亡の事実及び当該被保険者の遺族であることを、次に掲げる書類のうち少なくとも一以上の書類の提出または提示を求めて確認する。

ア　戸籍謄本(抄本)

イ　住民票(除票)

ウ　死亡診断書

なお、コピーレセプトを交付する場合においては、当該保険医療機関等(調剤レセプトを開示する場合においては保険薬局も含む。)に対し、「診療報酬明細書等の開示について(お知らせ)」(様式9)によりその旨を速やかに連絡する。

3　標準業務処理期間

(1)　開示依頼書を受理してから開示等の連絡及び交付に至るまでの業務処理期間は、1か月程度を目途とする。

(2)　前記(1)の期間を超える場合には、依頼者に「診療報酬明細書等の開示について(遅延のお知らせ)」(様式10)によりその旨を連絡し、理解を得るよう努める。

4　開示にかかる手数料

無料とする。

5　老人保健分に係る保険者との連携

壮瞥町国民健康保険以外の老人保健受給者に係る開示依頼があつた場合は本要領に従つて事務処理を進めるが、医療保険の各保険者に対しても「診療報酬明細書等開示事務に係る通知について」(様式11)により連絡する。

6　「レセプト開示受付・処理経過簿」の整理

開示依頼書の受付から開示等の連絡及び交付に至るまでの処理経過については、その都度「レセプト開示受付・処理経過簿」(様式12)に記載する。

第6　関係書類の整理保管

レセプト開示にかかる一連の関係書類は、受付日毎に整理し保管する。

なお、関係書類の保存期間については10年とし、文書処理済(完結)となつた年度の翌年度から起算する。

附則

附則(平成17年要領第3号)

附則(平成19年要領第8号)

附則(平成21年要領第1号)

附則(平成24年要領第1号)

診療報酬明細書等の開示業務に係る帳票一覧(様式)

【様式1】　診療報酬明細書等の開示依頼書

【様式2】　診療報酬明細書等の開示について(照会)……(保険医療機関等照会用)

【様式3】　診療報酬明細書等の開示について(回答)……(保険医療機関等回答用)

【様式4】　診療報酬明細書等の開示について(お知らせ)……(保険薬局通知用)

【様式5】　診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ「窓口交付用」……(依頼者送付用)

【様式6】　診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ「郵便交付用」……(依頼者送付用)

【様式7】　診療報酬明細書等の不開示について……(依頼者送付用)

【様式8】　診療報酬明細書等の不存在について……(依頼者送付用)

【様式9】　診療報酬明細書等の開示について(お知らせ)「遺族の場合」……(保険医療機関等・保険薬局送付用)

【様式10】　診療報酬明細書等の開示について(遅延のお知らせ)……(依頼者送付用)

【様式11】　診療報酬明細書開示事務に係る通知について……(保険者へ)

【様式12】　レセプト開示受付・処理経過簿……(国保用・老健用)

【別紙】　診療報酬明細書等の開示を依頼される方へ(お知らせ)……(依頼者配布用)