障害者控除対象者認定申請書
　年　月　日
新十津川町長　　様

申請者	住　　　　　所		
	氏　　　　　名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
	電　話　番　号		
	個　人　番　号		
	対象者との続柄		

　次の者について、障害者控除対象者の認定を受けたいので関係書類を添えて申請し
ます。
対象者	住　　所		
	氏　　名		性　別	　男・女	
	生年月日	　　　　　　　年　　月　　日	年　齢	　　　歳	
	個人番号		

備考　介護保険被保険者証の交付を受けているときは、その写しと主治医意見書及
　　び認定調査票を添付すること。
※　以下の欄は記入しないでください。

審査項目	申請者の住所	町内・町外（　　　　　　　　　　　　　　　　　）　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	要介護認定	要介護１・２・３・４・５	
	介護認定期間	　　　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日	
	障害高齢者に日常生活自立度	主治医意見書　自立・Ｊ・Ａ・Ｂ・Ｃ
認定調査票　　自立・Ｊ・Ａ・Ｂ・Ｃ	
	認知症高齢者の日常生活自立度	主治医意見書　自立・Ⅰ・Ⅱa・Ⅱb・Ⅲa・Ⅲb・Ⅳ・Ｍ
認定調査票　　自立・Ⅰ・Ⅱa・Ⅱb・Ⅲa・Ⅲb・Ⅳ・Ｍ	
	身体障害者・療育・精神障害者保健福祉手帳	無　・　有	
審査結果	認定の適否
	１　非該当
２　障害者（身体）　要介護１以上かつＡランク
３　障害者（知的）　要介護１以上かつⅡa・Ⅱbランク
４　特別障害者（身体）　要介護３以上かつＢ・Ｃランク
５　特別障害者（知的）　要介護３以上かつⅢa・Ⅲb・Ⅳ・Ｍ
６　寝たきり老人